4 RECONSTITUTIONS 1F sur la même dent : la sécu tique !

J'ai contacté le docteur PELLETIER de l'ERSM de Bar Le Duc (03 29 79 00 68) car une FSE avait été rejetée:
Expliqué que j'ai appliqué ce qui nous avait été dit en formation par Gérard MOREL lui-même :
1 reconstitution par lésion, qui en plus dans la cas présent est justifiable par le respect de tissus amélaire et dentinaire entre chaque reconstitution : donc 4 reconstitutions 1F pour la dent 46 = 3 occlusales et 1 vestibulaire ! 46 : HBMD043 4x à la même date !
Il semblerait qu'il y ait eu une circulaire interne à la Sécu stipulant que nous ne pouvons appliquer que 2x 1Face sur la même face !

C'EST ECRIT OU ???

C'est un vieux relent de : 2 x SC7 (ou +) <=> 1 x SC12 ??? Non ???

Il m'a même été répliqué qu'il existe des principes dans la pratique (je pense qu'il faisait allusion aux principes de BLACK avec des extensions prophylactiques dans les sillons comme en 14, mais qu'il a oublié qu'on va vers une dentisterie la plus conservatrice possible avec les matériaux collés !!!)

En tout cas, ça ne cadre pas avec les propos de Gérard M. durant les 3 formations auxquelles j'ai assistée : à la maison dentaire, l'UNAFOC, et celle de la CPAM !

Merci de m'éclairer, car je ne vais pas me laisser faire par des croyances ancestrales et des circulaires internes comme celle de 2 détartrages pas plus dans l'années qui a fini par rentrer dans les textes...

Seuls les libellés de la CCAM font foi, au pire tu fais une photo, ça t'évitera d'être embêté une autre fois ...

Euh !!!
Je pense que là il va falloir que le Syndicat monte au créneau, le Chirurgien dentiste conseil avait l'air assez catégorique dans sa position : décision de la CNAM à l'appuis concernant le sujet ! Etes-vous au courant de qqch ?

Moi je veux bien respecter les textes de la CCAM mais il va falloir me "soutiendre" ! ET je pense que ça vaut le coup ! Est-ce que le cas a déjà été exposé ?

J'ai correspondu en même temps avec Marc AYME & Gérard MOREL et leur fait part de tout ça !

Merci, ça me conforte dans ma position, inconfortable vis à vis de mon autre interlocuteur !

Bonjour
Il est exact que l uncam desire limiter a deux cavités par face par séance le remboursement amo. C est uniquement de sa compétence.
Ce sera effectif lors de la prochaine publication de cette decision du collège de l uncam.

actuellement rien ne l interdit.  Donc ton cdc n est pas fondé a rejeter tes feuilles.
Ceci dit je ne vous engage pas a poursuivre dans cette voie puisque cela va etre restreint ici peu.
pour deux cavités le codage est deux fois une face .

si on fait 1 face V , 1 face O et 1 face M sur une molaire isolée comment la sécu peut vérifier le positionnement puisqu'il n'apparait pas dans le libellé?????
mes 3 actes seraient refusés alors qu'ils sont valables?

Il ne faut pas confondre les notes de facturation qui peuvent limiter la prise en charge de l'assurance maladie avec notre capacité professionnelle à réaliser un acte et à le facturer au patient.
Si nous devons réaliser 3 cavités sur une même face, rien ne nous interdit, si c est justifié médicalement d'en facturer 2 à l'amo et le 3° directement au patient en non remboursable avec tact et mesure et devis.
La décision de prendre ou pas un acte en charge ou dans limiter la prise en charge est de la compétence exclusive de l'uncam.

je suis désolé mais on signe une Ccam (certes évolutive) et paf on se retrouve déjà avec des limitations.
et dans le cas que j'expose c'est 3 fois 1 face sur des faces différentes, je ne vois pas pourquoi je ne pourrais en facturer que 2 remboursables selon le bon désir de la cpam?
à moins que l'on sorte de nouveaux codes pour la version 38, qui identifient les faces.

J ai été très clair. Actuellement il n existe aucune limitation contrairement a la ngap.
L uncam va limiter lors de la publication de sa prochaine decision une limitation de sa prise en charge a 2 cavités.  Cela ne sera effectif qu après publication au jo.
c est son droit et nous n avons pas notre mot a dire.
Cela ne nous empêche pas de réaliser 3 cavités si c est justifié médicalement.  2 remboursables amo et 1 non remboursable et facturée entièrement au patient.
D ailleurs de nombreux actes ccam sont non remboursable en particulier les retraitements canalaires.

Il ne faut plus raisonner en NGAP et en nomenclature Sécu.

La CCAM est un catalogue des actes bucco-dentaires presque exhaustifs. Nous avons saisi la HAS pour rajouter quelques actes manquants.

A l'intérieur de ce catalogue la sécu fait son marché et décide des actes qui sont remboursables et ceux qui ne le sont pas.
La sécu précise par des notes de facturation les conditions de cette facturation (remboursement), ce qui ne veut pas dire qu'il est interdit de faire ces actes. Bien au contraire, nous conservons toute notre capacité professionnelle à les réaliser et à demander à nos patients de les honorer dans le tact et mesure sur devis préalable.

Quoi de plus libéral ?

En fait, la CCAM ouvre de nouveaux espaces de liberté.

A nous de nous les approprier.

Mais si vous voulez rester dans l'esprit NGAP, libre à vous. Mais vous pouvez déjà faire le constat que 2 cavités une face sur une même face ne sont plus remboursés sur la base d'une cavité 2 faces comme en NGAP.
Encore un petit plus qui se rajoute à d'autres petits plus de cette CCAM.

j'ai bien compris la Ccam et voici le passage de la circulaire interne de la DDGOS qui précise le changement

".... 2.4.4 Précision sur les actes de restauration
Pour l’acte HBMD053 : « Restauration d’une dent d’un secteur prémolomolaire sur 1 face par matériau inséré en phase plastique, sans ancrage radiculaire », la prise en charge est limitée à deux restaurations quel que soit le nombre de lésions sur la face.
Une note sera ajoutée dans la prochaine version CCAM....."

Comment ça va se passer ?
Car mon exemple reste valable, la note parle d'une limitation à 2 restaurations par face.
HBMD053 est une restauration 1 face sans indication de localisation (M,D,V,O ou P).
Je fais 1face V, 1 face O et 1 face P
Donc HBMD053 x 3
La sécu va refuser le remboursement et me taxer d'un indu puisqu'elle ne peut pas connaître la localisation des faces?
Ou alors elle va créer des nouvelles codifications :
HGFFSFSGG6578 Restauration de plusieurs cavités sur une même face incisive canine
OIJOMIJMIH64978798 Restauration de plusieurs cavités sur une même face prémolomolaire?

Rien ne change dans la codification et la légalité de la décision ne sera effective que lors de sa publication au JO.

C'est au contrôle médical de prouver que la règle n'est pas respectée et c'est son problème.

Dans l'immédiat rien ne justifie le rejet des facturations que soit le nombre.
A l'avenir, rien ne justifiera une restriction à seulement deux cavités par dent le même jour. en effet il peut y avoir 2 cavités sur une face et une cavité sur une autre face.

et donc ???

en l'absence d'information sur la situation précise de la cavité ,
vous voyez la gestion du bazar comment ?

c'est la question que pose garrygarry et à laquelle il n'a pas eu de réponse

Il n'y aura pas de libellé spécifique.
Ne compliquons pas les choses.